Não Consigo Dormir: Causas e o Tratamento de Primeira Linha

"Não consigo dormir" pode ser uma noite ruim antes de uma prova ou um problema que se arrasta há meses. São situações diferentes, com respostas diferentes. E a resposta para a segunda, segundo três diretrizes clínicas, não começa no remédio nem numa lista de dicas: começa numa terapia estruturada que, entre outras coisas, pode pedir que você passe menos tempo na cama.

Noite ruim ou insônia crônica: qual é a diferença?#

A Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde define insônia como a dificuldade de iniciar o sono, mantê-lo ou o despertar antes da hora desejada. Os episódios podem estar ligados a expectativas (viagem, reunião, prova), problemas clínicos ou emocionais passageiros. "Mas pode tornar-se crônica e provocar muito sofrimento ao longo dos anos."

O limite entre uma coisa e outra está na diretriz de 2023 da Associação Brasileira do Sono: para falar em transtorno de insônia crônica, os sintomas noturnos precisam ocorrer pelo menos três vezes por semana, por pelo menos três meses. E vêm com consequências durante o dia: cansaço, atenção e memória piores, irritabilidade. A revisão da Academia Americana de Medicina do Sono acrescenta: isso acontece mesmo quando há oportunidade e condições adequadas para dormir.

Quanta gente está em cada lado? A diretriz brasileira reúne estudos populacionais: 30% a 36% das pessoas relatam sintomas noturnos de insônia; quando se exige prejuízo no dia, a taxa cai para 10% a 15%; pelos critérios diagnósticos formais, fica entre 5% e 10%. Na atenção primária, cerca de 40% dos pacientes relatam problemas de sono.

Por que eu não consigo dormir? As causas mais comuns#

A diretriz brasileira traz um roteiro de perguntas para a consulta de quem tem insônia. Ele funciona também como mapa das causas:

• Estresse no trabalho, na vida pessoal ou na família.
• Cafeína, álcool e cigarro. O roteiro pergunta por café, chá, refrigerante e chimarrão. A dica do Ministério da Saúde orienta evitar bebidas alcoólicas ou com cafeína e não comer muito perto da hora de dormir.
• Horários irregulares e cochilos durante o dia, voluntários ou não. Quando o cochilo ajuda e quando atrapalha está no texto sobre cochilo durante o dia.
• A cama usada para outras coisas: ver televisão, ler, trabalhar ou comer antes de dormir, além do uso de computador, tablet e celular, que emitem luz intensa.
• O quarto: temperatura, claridade, barulho e ventilação.
• Dor e outras doenças. A diretriz cita doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes tipo 2, obesidade e dor crônica.
• Ansiedade e depressão. A insônia pode preceder um episódio depressivo e piorar sua evolução, e a depressão também piora o sono. A revisão americana cita taxas de insônia de 80% a 90% em alguns quadros de depressão maior. O texto sobre sinais de depressão ajuda a reconhecer o quadro.
• Remédios em uso, inclusive fitoterápicos: a diretriz manda avaliar se interferem no sono. Isso se revê com o médico, sem suspender nada por conta própria.
• Outros distúrbios do sono: ronco, pernas inquietas no fim do dia, pesadelos, bruxismo.

A diretriz lista ainda fatores de risco: ser mulher, sobretudo depois da menopausa, idade mais avançada, histórico familiar ou pessoal de insônia e traços ansiosos. Trabalhar em turnos também pesa.

Por que a insônia continua depois que o motivo passou?#

Esta é a parte que muda o jeito de encarar o problema. A Biblioteca Virtual em Saúde explica que, depois de um episódio de estresse ou doença, a pessoa tende a associar a dificuldade de dormir a uma série de comportamentos: esforço para dormir, ficar na cama só para descansar, pensar e planejar na hora de deitar, prestar atenção nas preocupações e nos ruídos. Isso, diz o texto, "realimenta a insônia".

A revisão da Academia Americana de Medicina do Sono descreve o mesmo ciclo com outras palavras: horários variáveis bagunçam o relógio biológico, e tempo demais na cama dilui a pressão de sono e cria um estado de alerta condicionado. Somam-se a ansiedade de desempenho ("preciso dormir agora") e crenças pouco úteis sobre o sono.

É esse ciclo que o tratamento de primeira linha ataca.

Qual é o tratamento de primeira linha para insônia?#

As três diretrizes consultadas chegam ao mesmo lugar.

O American College of Physicians recomenda que todos os adultos com insônia crônica recebam terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) como tratamento inicial, com recomendação forte e evidência de qualidade moderada. A Academia Americana de Medicina do Sono recomenda, também de forma forte, a TCC-I com vários componentes. E a Associação Brasileira do Sono a chama de primeira linha e de padrão-ouro, com 100% de consenso entre os especialistas que votaram a recomendação.

Não é uma recomendação frágil. A revisão americana reuniu 66 ensaios clínicos randomizados de TCC-I em adultos com insônia crônica e concluiu que os benefícios superam os danos. A diretriz brasileira registra que a TCC-I diminui a gravidade da insônia, o tempo para pegar no sono e o tempo acordado durante a noite, e que os resultados se mantêm em acompanhamentos de 3 a 12 meses. Ela funciona também em quem tem outras doenças, clínicas ou psiquiátricas, junto com a insônia.

O que acontece numa terapia cognitivo-comportamental para insônia?#

A revisão da Academia Americana de Medicina do Sono descreve cada peça:

O tratamento costuma levar de 4 a 8 sessões, guiadas por um diário do sono que o paciente preenche todos os dias. A diretriz brasileira detalha o diário: anotar, de preferência até uma hora depois de acordar, a hora de deitar, quanto tempo levou para dormir, quantas vezes acordou, a hora em que levantou e como avalia o sono. As versões breves, de 1 a 4 sessões, ficam com o controle de estímulos e a restrição do tempo na cama, os componentes mais usados.

A dica do Ministério da Saúde vai na mesma direção: não ir para a cama sem sono, não usar a cama para planejar o dia, ler ou ver TV, manter horário regular para deitar e levantar inclusive nos fins de semana e, se não pegar no sono depois de 15 ou 30 minutos, levantar e ir ler em outro cômodo.

A ressalva que precisa vir junto. Restringir o tempo na cama deixa a pessoa mais sonolenta nas primeiras semanas. A revisão americana orienta avisar o paciente sobre o risco de dirigir com sono e registra risco de queda à noite em idosos ou em quem usa remédio para dormir ao seguir o controle de estímulos. A diretriz brasileira diz que a técnica pode ser contraindicada para motoristas, operadores de máquinas, trabalhadores em turnos e pessoas com tendência a episódios de mania ou a convulsões. Por isso a TCC-I é conduzida por profissional, e não montada sozinho a partir de uma lista.

E onde fazer? A diretriz brasileira reconhece que há poucos profissionais treinados e considera, com 93,75% de consenso, que a TCC-I online não é inferior à presencial. Versões digitais, por aplicativo, também melhoram o sono.

E a higiene do sono, não resolve?#

Sozinha, não. A Academia Americana de Medicina do Sono sugere que os profissionais não usem a higiene do sono como terapia isolada para insônia crônica. Na revisão, os estudos não mostraram melhora clinicamente relevante, e um deles comparou diretamente e encontrou a TCC-I superior. Os autores apontam um dano pouco lembrado: apostar numa medida que não funciona atrasa o tratamento que funciona.

A diretriz brasileira diz o mesmo, por unanimidade: higiene do sono não é recomendada como intervenção isolada, mas deve fazer parte da TCC-I. Ou seja, cuidar do café, do álcool, da luz e do barulho ajuda, como apoio. O guia de qualidade do sono reúne o que tem evidência e o que é só promessa nessa área.

E o remédio para dormir?#

O American College of Physicians recomenda que o profissional use decisão compartilhada, discutindo benefícios, danos e custos do uso de curto prazo de medicamentos, para decidir se acrescenta remédio em adultos nos quais a TCC-I sozinha não funcionou. É uma recomendação fraca, com evidência de baixa qualidade. Repare na ordem: primeiro a terapia, depois, se for o caso, o remédio, por pouco tempo e com acompanhamento.

A diretriz brasileira traz dois alertas contra a automedicação. Os antialérgicos com efeito sedativo se popularizaram como remédio para dormir vendido sem receita sem evidência científica de eficácia e segurança, e podem deixar efeitos no dia seguinte que atrapalham reflexos e a direção. E os benzodiazepínicos não são medicamentos de escolha para insônia, pelos riscos de abuso, dependência, abstinência e acidentes. A diretriz não recomenda usá-los por mais de quatro semanas, porque quase metade de quem os toma todos os dias por mais de um mês pode desenvolver dependência.

Qual remédio, se algum, e por quanto tempo é decisão do profissional que acompanha o caso. O que a diretriz e a Anvisa dizem de valeriana, maracujá e camomila está no texto sobre chás e remédios para dormir.

Quando a insônia mexe com a saúde mental#

A diretriz brasileira registra que a insônia aumenta o risco de suicídio. Não é motivo para alarme, e sim para não tratar a falta de sono como frescura. Esgotamento persistente ligado ao trabalho pode ser burnout, que também precisa de cuidado.

Se as noites sem dormir vêm junto com tristeza que não passa, desesperança ou pensamentos de morte, o Ministério da Saúde indica procurar o Centro de Valorização da Vida pelo 188, ligação gratuita, 24 horas, todos os dias, os CAPS e as unidades básicas de saúde e, numa emergência, o SAMU 192, as UPAs e os prontos-socorros.

Quando procurar atendimento#

Procure a unidade básica de saúde ou um médico se:

• a dificuldade para dormir se repete três ou mais vezes por semana há semanas e já atrapalha o dia;
• há ronco alto, principalmente com paradas da respiração que outra pessoa percebeu. A Biblioteca Virtual em Saúde descreve a apneia obstrutiva como paradas de respiração que duram em média 20 segundos, seguidas de despertar com ronco muito barulhento. Veja os sinais e os exames no texto sobre apneia do sono;
• você sente sonolência exagerada durante o dia, que o Ministério aponta como a principal manifestação dos problemas crônicos de sono;
• há agitação nas pernas à noite, que piora o sono;
• você já usa remédio para dormir e não consegue parar;
• a insônia vem com tristeza, ansiedade intensa ou pensamentos de morte. Nesse caso, CVV 188 ou SAMU 192, sem esperar.

Na consulta, peça para conversar sobre a TCC-I. A diretriz brasileira lembra que o diagnóstico é clínico e que a polissonografia não é exame de rotina: ela entra quando há suspeita de outro distúrbio, como apneia, ou quando o tratamento falha.

Este texto é informativo e não substitui a consulta. O diagnóstico de insônia e a escolha do tratamento cabem ao profissional de saúde.