Dieta Mediterrânea: o Que a Evidência Mostra e Como Adaptar no Brasil

A dieta mediterrânea não é um cardápio fechado, e sim um padrão: muitos vegetais, frutas, leguminosas, cereais e castanhas, azeite como gordura principal, peixe com frequência e pouca carne vermelha. A fama de "dieta mais saudável do mundo" vai além do que os estudos mostram. O principal ensaio clínico, o espanhol PREDIMED, foi retirado e republicado em 2018, depois que os próprios autores acharam falhas no sorteio dos participantes. E a revisão Cochrane de 2019 concluiu que ainda há incerteza: a evidência mais firme é de menos AVC em pessoas de alto risco, e não de menos infartos ou mortes. Boa parte do que o padrão tem de bom já está no Guia Alimentar do Ministério da Saúde.

O que é a dieta mediterrânea?#

É o jeito tradicional de comer de países do Mar Mediterrâneo, como Grécia e Itália. O interesse começou nos anos 1960, quando o estudo dos Sete Países mostrou que essas populações morriam menos de doença coronariana, provavelmente por causa da alimentação, como lembra a revisão Cochrane.

Não há definição única. A Cochrane exigiu dois componentes: muita gordura monoinsaturada em relação à saturada, com o azeite como principal gordura da cozinha ou o consumo de castanhas, e muitos alimentos de origem vegetal, inclusive leguminosas. O manual Alimentação Cardioprotetora, do Ministério da Saúde, descreve o padrão clássico assim:

E o vinho? Um escore muito usado para medir a adesão dá um ponto a quem toma de 5 a 15 gramas de álcool por dia, cerca de uma taça de vinho, como descreve o estudo com profissionais de saúde americanas citado mais abaixo. Isso não é recomendação para beber. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias de 2025, da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), recomenda não ingerir álcool com o objetivo de prevenir ou tratar a aterosclerose e cita estudos em que o menor risco cardiovascular apareceu entre os abstêmios.

O que aconteceu com o PREDIMED?#

É o estudo em que a revisão Cochrane se apoia para avaliar infarto, AVC e morte em quem não tinha doença do coração. Na Espanha, 7.447 pessoas de 55 a 80 anos com alto risco cardiovascular foram divididas em três grupos: dieta mediterrânea com azeite extravirgem entregue de graça, dieta mediterrânea com castanhas também de graça e um grupo controle, orientado a reduzir a gordura da dieta. Depois de um acompanhamento mediano de 4,8 anos, o estudo foi interrompido por uma análise intermediária prevista no protocolo.

Os resultados saíram em 2013. Depois, os autores encontraram desvios: moradores da mesma casa de um participante entraram sem sorteio, em 1 dos 11 centros parte das pessoas foi alocada sem sorteio e, em outro, as tabelas de sorteio parecem ter sido usadas de forma inconsistente. Em 2018, eles retiraram o artigo e publicaram uma nova análise, que não depende só da suposição de que todos foram sorteados. Os resultados quase não mudaram:

O risco calculado, que em 2013 tinha sido 30% menor no grupo do azeite, passou a 31%; no das castanhas, ficou em 28%. O resultado se manteve sem os 1.588 participantes cujo sorteio fugiu, ou pode ter fugido, do protocolo. Em números absolutos, a diferença foi de 0,6 a 1 ponto percentual em quase cinco anos. A revisão Cochrane mostra onde o benefício apareceu: no AVC, que caiu de 24 para 14 casos em cada 1.000 pessoas, com certeza moderada. Para morte cardiovascular e morte por qualquer causa, houve pouca ou nenhuma diferença, com evidência de baixa certeza.

O que diz a revisão Cochrane?#

A revisão Cochrane sobre o tema saiu em 2013, só sobre prevenção em quem não tinha doença cardiovascular, e foi atualizada em 2019 para incluir quem já tem. A versão atual reuniu 30 ensaios clínicos com 12.461 participantes. A maioria mediu fatores de risco, como pressão e colesterol, e não infartos e mortes.

Dois estudos em pessoas com doença do coração ficaram fora das análises principais por dúvidas publicadas sobre a confiabilidade dos dados. A conclusão dos autores é que ainda há alguma incerteza sobre os efeitos da dieta, com benefícios modestos nos fatores de risco e pouca evidência para quem já teve um evento.

Depois da revisão saiu o CORDIOPREV, publicado na revista The Lancet em 2022. Num único hospital de Córdoba, na Espanha, ele comparou dieta mediterrânea e dieta pobre em gordura em 1.002 pessoas com doença coronariana, por 7 anos: foram 87 eventos cardiovasculares no grupo mediterrâneo e 111 no outro. A diferença apareceu nos homens, que eram 82,5% dos participantes; entre as 175 mulheres, não houve diferença. Os participantes sabiam qual dieta seguiam, e parte do financiamento veio de fundações ligadas ao azeite de oliva.

E os estudos de associação?#

Estudos de observação, que acompanham o que as pessoas comem e o que acontece com elas depois, sustentam boa parte da fama. A revisão Cochrane reconhece que eles confirmaram benefícios do padrão sobre fatores de risco cardiovascular, mas lembra que a evidência de ensaios clínicos é mais limitada.

Um exemplo recente mostra o tamanho e o limite desse tipo de dado. O Women's Health Study acompanhou 25.315 profissionais de saúde americanas por cerca de 25 anos. As que mais seguiam o padrão mediterrâneo tiveram risco de morrer 23% menor do que as que menos seguiam. Quando os pesquisadores levaram em conta fumo, atividade física, álcool e fatores ligados à menopausa, a diferença caiu para 11%. Quem tinha maior adesão também tinha, em média, peso menor e hábitos mais saudáveis. Os próprios autores apontam os limites: a dieta foi medida uma única vez, por questionário, quase todas as participantes eram brancas e com boa escolaridade, e fatores não medidos podem ter pesado.

O que ela tem em comum com o Guia Alimentar?#

Muito. O Guia Alimentar para a População Brasileira, do Ministério da Saúde, cita a dieta mediterrânea ao explicar por que olha para a comida, e não só para os nutrientes: os efeitos positivos de padrões tradicionais, "como a chamada 'dieta mediterrânea', devem ser atribuídos menos a alimentos individuais e mais ao conjunto de alimentos que integram aqueles padrões e à forma como são preparados e consumidos".

A maior diferença está na gordura: o Guia não elege o azeite e trata todos os óleos da mesma forma, em pequena quantidade. E ele vai além do prato: o passo 5 pede comer com regularidade e atenção e, "sempre que possível, com companhia". A regra de ouro, preferir alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias a ultraprocessados, está explicada no texto sobre alimentos in natura, processados e ultraprocessados; o resto, no resumo do Guia Alimentar para a População Brasileira.

Como adaptar com alimentos acessíveis no Brasil?#

O Ministério da Saúde já tentou. O manual Alimentação Cardioprotetora, de 2018, feito com o Hospital do Coração (HCor) para as equipes da atenção básica, reconhece que os padrões mediterrâneo e DASH são referência nas diretrizes brasileiras, mas "apresentam características alimentares diferentes dos hábitos e costumes brasileiros, o que pode limitar a adesão". A resposta foi a Dieta Cardioprotetora Brasileira (DICA Br), com comida regional e de fácil acesso, separada pelas cores da bandeira:

Mesmo no grupo amarelo, o manual pede prioridade diária para castanhas, azeite e cereais integrais. Juntando o manual e o Guia, aparecem caminhos que cabem no orçamento:

• Feijão e outras leguminosas, base do Guia e do grupo verde. Segundo o Guia, são fontes de proteína, fibras, ferro e zinco.
• Castanhas e amendoim sem sal, que o Guia chama de excelentes opções para pequenas refeições. No PREDIMED, o grupo das castanhas teve resultado parecido com o do azeite.
• Pouco óleo, seja qual for. O Guia põe os óleos de soja, milho, girassol e oliva no mesmo grupo.
• Ovos, peixe quando der, legumes e verduras no lugar da carne vermelha. O Guia descreve os ovos como acessíveis e relativamente baratos no Brasil e os considera bons substitutos da carne vermelha.
• Distância dos ultraprocessados, regra de ouro do Guia e grupo vermelho da DICA Br.

Para quem pensa em trocar o peixe por cápsula, o texto sobre suplemento de ômega 3 mostra o que os estudos encontraram.

A adaptação foi testada, e o resultado pede humildade. A DICA Br adapta o programa BALANCE, do HCor, que foi avaliado num ensaio em 35 centros do país com 2.534 pessoas de 45 anos ou mais que já tinham doença cardiovascular. Em 3,5 anos de acompanhamento (mediana), a qualidade da dieta melhorou pouco, sobretudo com meia porção diária a mais de frutas e de vegetais, e os eventos não diminuíram: ocorreram em 18,8% dos participantes do programa e em 16,4% dos que receberam a orientação convencional, diferença sem significância estatística. Mudar o que se come por anos é a parte difícil, em qualquer padrão alimentar.

Quando procurar atendimento#

Procure a Unidade Básica de Saúde (UBS) se você tem pressão alta, colesterol alto ou diabetes, ou já teve infarto ou AVC, e quer mudar a alimentação. Para quem tem uma doença específica, o Guia Alimentar diz que é "imprescindível que nutricionistas adaptem as recomendações às condições específicas de cada pessoa", e o manual de alimentação cardioprotetora foi feito para que as equipes da atenção básica orientem quem tem fatores de risco cardiovascular. Não suspenda nem troque remédio por causa de uma mudança na dieta: as metas de colesterol, por exemplo, variam de pessoa para pessoa, como mostra o texto sobre colesterol alto.

Ligue para o Samu (192) diante dos sinais de alerta listados pelo Ministério da Saúde:

• infarto: dor ou aperto no peito, que pode irradiar para as costas, o rosto ou o braço, com suor frio, palidez, falta de ar ou sensação de desmaio. Em pessoas com diabetes e em idosos, o infarto pode vir sem sinais típicos, por isso vale ficar atento a qualquer mal-estar súbito;
• AVC: de repente, fala alterada ou dificuldade para entender, fraqueza ou formigamento em um lado do corpo, alteração da visão, confusão mental, perda de equilíbrio ou dor de cabeça forte sem causa aparente.

Este texto é informativo e não substitui a consulta.