Refluxo em Bebê: O Que É Normal e Quando Investigar

O bebê mama bem e, minutos depois, parte do leite volta e molha a roupa, às vezes várias vezes por dia. Na maior parte dos casos, nada está errado: a golfada é refluxo fisiológico, comum no primeiro ano, e melhora sozinha. O desafio é separá-la da doença do refluxo e de outros problemas que também fazem o bebê vomitar. Este texto reúne o que dizem a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a diretriz de 2018 das sociedades norte-americana e europeia de gastroenterologia pediátrica (NASPGHAN e ESPGHAN) e o Ministério da Saúde.

Refluxo, golfada e vômito: qual é a diferença?#

O guia da SBP explica que refluxo gastroesofágico é a volta do conteúdo do estômago para o esôfago, a boca ou o nariz, de forma involuntária. Quando esse conteúdo aparece, fala-se em regurgitação, a golfada do dia a dia. Nas palavras do guia, esse fenômeno "faz parte do desenvolvimento normal de uma criança e a regurgitação não complicada não é, portanto, um sinal de doença".

O vômito é outra coisa: um reflexo comandado pelo sistema nervoso, em que estômago, intestino, esôfago e diafragma se contraem juntos para expulsar o conteúdo com força. Vômito forte e repetido levanta outras suspeitas.

Já a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é quando o refluxo causa sintomas incômodos que atrapalham o dia a dia ou provoca complicações, segundo a definição adotada pela diretriz de 2018.

Quantos bebês golfam e até quando isso dura?#

Muitos. O guia de 2024 da SBP traz os números:

• 50% dos bebês regurgitam antes dos 2 meses;
• 60% a 70% regurgitam aos 3 ou 4 meses;
• a proporção cai para cerca de 5% por volta de 1 ano.

O refluxo fisiológico raramente começa antes da primeira semana de vida ou depois dos 6 meses e se resolve espontaneamente entre 12 e 24 meses na maioria dos casos. Por isso, a SBP conclui que a evolução é benigna e autolimitada, "não sendo necessários exames diagnósticos, nem o uso de medicamentos".

Pelos critérios de Roma IV, citados pela SBP, a regurgitação do lactente, de 3 semanas a 12 meses de idade, é definida por duas ou mais golfadas por dia, por pelo menos três semanas, sem náusea, dificuldade para se alimentar ou engolir, postura anormal, vômito com sangue, pausas na respiração, aspiração ou atraso no ganho de peso e no crescimento.

Quando o refluxo vira doença?#

A SBP chama os bebês que golfam, mas mamam, crescem e ficam bem, de "vomitadores felizes", e diz que eles não precisam de remédio. A diretriz de 2018 vai na mesma linha: sem sinais de alerta, exames e tratamentos, incluindo os que reduzem a acidez, não são necessários se os sintomas não afetam a alimentação, o crescimento e o desenvolvimento.

A doença entra em cena quando o refluxo traz consequências, como recusa alimentar, tosse, chiado, pausas na respiração, aspiração para o pulmão e ganho de peso insuficiente, segundo o guia da SBP.

Há uma ressalva importante: choro sozinho não fecha diagnóstico. A diretriz de 2018 observa que choro excessivo, irritabilidade e arquear as costas acontecem em todos os bebês, com ou sem doença do refluxo, e que irritabilidade ou dor como única queixa dificilmente se deve ao refluxo. A SBP lembra que os sintomas podem se confundir com cólica e com alergia à proteína do leite de vaca, que também pode causar regurgitação e vômito.

O que ajuda de verdade?#

A SBP e a diretriz de 2018 começam pelo mais simples, que não custa nada e não tem risco:

1. Manter a amamentação. O guia da SBP lista "não suspender o leite materno" entre as orientações para lactentes. A diretriz de 2018 afirma que, na grande maioria dos bebês com refluxo fisiológico, a amamentação deve ser ainda mais incentivada. Se o problema é a pega ou a posição, vale ler como amamentar com a pega correta.
2. Não oferecer volume demais. A diretriz de 2018 sugere ajustar o volume e a frequência das mamadas à idade e ao peso para evitar a superalimentação, mantendo a quantidade total do dia. No peito, o Guia Alimentar do Ministério da Saúde orienta a livre demanda, atenta aos sinais de fome; na mamadeira, combine o volume com o pediatra.
3. Trocar a fralda antes da mamada e evitar roupas apertadas na barriga, duas orientações gerais da SBP.
4. Casa e carro sem cigarro. A SBP explica que a fumaça relaxa o músculo que fecha a entrada do estômago e aumenta o risco de asma, pneumonia, apneia e morte súbita.
5. Informação para a família. Para a diretriz de 2018, orientar e apoiar os pais costuma bastar nos bebês saudáveis com refluxo fisiológico.

E o arroto? Faz parte da rotina de muitas famílias, mas nenhum dos guias consultados o inclui entre as medidas para tratar refluxo. A diretriz de 2018 também sugere não usar massagem, probióticos, prebióticos nem fitoterápicos para tratar a doença do refluxo.

Bebê com refluxo pode dormir de lado ou com o berço inclinado?#

Não. A Nota de Alerta de 2023 do Departamento de Medicina do Sono da SBP, que resume as recomendações da Academia Americana de Pediatria, é direta: dormir de barriga para cima "em todas as ocasiões, para todas as crianças, mesmo as prematuras ou com refluxo gastroesofágico".

A mesma nota explica o porquê. Com o bebê de barriga para cima, a traqueia fica por cima do esôfago, o que dificulta a entrada do leite que volta. De bruços, a posição favorece a entrada do material regurgitado na traqueia. A nota também diz que a Academia Americana de Pediatria não recomenda elevar a cabeceira nem colocar de lado ou de bruços os bebês com doença do refluxo.

A diretriz de 2018 faz recomendação forte no mesmo sentido e acrescenta que, com o berço inclinado, o bebê pode escorregar para o pé do berço e ficar numa posição que prejudica a respiração. A posição de lado com a cabeceira elevada só aparece nos guias para crianças maiores e adolescentes.

O que a nota da SBP orienta para o sono, refluxo ou não:

• berço com superfície rígida e não inclinada, colchão do tamanho exato do berço;
• nada de travesseiros, almofadas, rolinhos ou ninhos dentro do berço;
• cadeirinha do carro não é lugar de rotina para dormir;
• berço no quarto dos pais, sem compartilhar a cama.

O Caderno de Atenção Básica 33, do Ministério da Saúde, orienta o mesmo: barriga para cima, e não de lado ou de bruços. O que fazer se o bebê se engasgar com leite está no texto sobre engasgo em bebê e criança.

Engrossar o leite, trocar a fórmula ou dar remédio por conta própria?#

Não. Essas medidas aparecem nos guias como decisão do pediatra, para casos selecionados.

Engrossar o leite. Segundo a diretriz de 2018, espessar a alimentação diminui um pouco as golfadas visíveis, mas o efeito sobre os outros sintomas é incerto. Ela cita a preocupação com arsênio no cereal de arroz e explica que cereal não engrossa o leite materno, porque as enzimas do próprio leite o digerem. A SBP observa que não existe no Brasil espessante para leite materno. E o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos, do Ministério da Saúde, diz que farinhas instantâneas de arroz, aveia ou milho usadas "como engrossantes ou complemento de leite" não devem ser oferecidas à criança. A fórmula antirregurgitação (AR) existe, mas é escolha do pediatra.

Trocar a fórmula. Quando as medidas simples não resolvem, os guias sugerem testar, por 2 a 4 semanas, uma fórmula de proteína extensamente hidrolisada (ou de aminoácidos), porque a alergia ao leite de vaca pode imitar o refluxo. No bebê amamentado, o equivalente é uma dieta sem leite para a mãe. A diretriz pede acompanhamento próximo de quem faz essa troca: nada disso é para começar sozinho. Se a amamentação está difícil, o texto sobre problemas comuns da amamentação pode ajudar antes de pensar em fórmula.

Remédios. A diretriz de 2018 recomenda não usar remédios que reduzem a acidez do estômago para golfadas visíveis nem para choro e irritabilidade em bebês saudáveis. O guia da SBP explica um dos motivos: no lactente, a maior parte dos episódios de refluxo (53% a 56%) é não ácida ou fracamente ácida, e nesses casos reduzir a acidez não tem eficácia. O guia também afirma que não há indicação de domperidona, metoclopramida nem bromoprida para refluxo em bebês e crianças, por falta de estudos que mostrem benefício e por efeitos colaterais neurológicos e, no caso da domperidona, cardíacos. E lembra que estudos associam os inibidores da bomba de prótons, os mais potentes contra a acidez, a pneumonia, gastroenterite e outras infecções.

Como o pediatra investiga?#

O diagnóstico da doença do refluxo é clínico, diz a SBP: história, padrão das golfadas, ganho de peso e exame físico vêm primeiro, e nenhum exame é padrão-ouro. Exames entram quando há sinais de alerta ou o tratamento falha. O ultrassom, por exemplo, não é recomendado para avaliar refluxo de rotina, mas é o que diagnostica a estenose hipertrófica do piloro, um estreitamento na saída do estômago que, segundo a diretriz de 2018, se manifesta por vômitos fortes e persistentes nos primeiros 2 meses de vida.

Leve para a consulta: quantas vezes o bebê golfa, se o leite sai escorrendo ou com força, a cor do que volta, o tipo de leite e o volume das mamadas. O Caderno de Atenção Básica 33 recomenda registrar peso, comprimento e perímetro da cabeça nos gráficos de crescimento em todas as consultas até os 2 anos.

Quando procurar atendimento#

Vômito verde, vômito com sangue e bebê com menos de 2 meses que vomita tudo o que mama pedem pronto-socorro na hora, sem esperar a consulta. Os demais sinais abaixo pedem avaliação do pediatra para investigar outro diagnóstico.

A Tabela 2 do guia da SBP e a diretriz de 2018 listam os sinais de alerta que sugerem outro diagnóstico e precisam ser investigados:

1. vômito verde (com bile), que pode indicar obstrução do intestino;
2. vômito com sangue, ou fezes com sangue ou pretas;
3. vômitos fortes e persistentes, em jato, sobretudo nos primeiros 2 meses de vida;
4. vômitos persistentes com perda de peso ou ganho de peso insuficiente;
5. febre, sonolência fora do comum ou irritabilidade e dor excessivas;
6. moleira estufada, convulsão ou crescimento rápido da cabeça;
7. vômitos à noite, diarreia persistente ou barriga distendida;
8. golfadas que começam depois dos 6 meses ou continuam depois de 12 a 18 meses.

Para bebês com menos de 2 meses, o Caderno de Atenção Básica 33, do Ministério da Saúde, lista sinais que pedem encaminhamento urgente, entre eles: não conseguir mamar, vomitar tudo o que ingere, convulsão, pausa de cerca de 20 segundos sem respirar, respiração rápida (acima de 60 por minuto) ou com a pele afundando abaixo das costelas ao respirar, pele roxa ou muito pálida, febre de 37,5 °C ou mais e moleira abaulada. O texto sobre febre em criança e bebê explica como medir a temperatura. No recém-nascido, o mesmo caderno cita pouco xixi e vomitar tudo o que mama entre os sinais de desidratação, assunto do texto sobre diarreia em criança e desidratação. Em caso de dificuldade para chegar ao serviço de urgência, ligue para o Samu, no 192.

Este texto é informativo e não substitui a consulta. O diagnóstico e o tratamento do refluxo e da doença do refluxo são definidos pelo pediatra que acompanha o bebê.